Embolizzazione varicocele maschile

Autore: Dott. Cesare Massa Saluzzo

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mob. 320 0120557

http://massasaluzzo.it/288-vein-clinic-a-milano-e-seriate.html
Definizione ed epidemiologia

Il varicocele è la dilatazione e incontinenza della vena spermatica con flusso di sangue invertito o stagnante al suo interno e conseguente dilatazione del plesso venoso pampiniforme che si trova attorno e sopra al testicolo: fattori costituzionali come la debolezza congenita delle pareti venose, associata ad una incontinenza delle valvole sembrerebbero la causa del varicocele, così come si verifica per le vene degli arti inferiori dove si verifica uno sfiancamento della parete venosa che, dilatandosi, porta ad una conseguente incontinenza valvolare, con reflusso del sangue verso il basso. I testicoli sono posti al di fuori dell’addome e sono ad una temperatura lievemente inferiore rispetto al resto dell’organismo: le arterie testicolari portano ai testicoli il sangue e le vene, che costituiscono il plesso pampiniforme e che stanno all’interno della borsa scrotale, lo raccolgono e lo drenano all’interno dell’addome tramite la vena spermatica interna.

La vena spermatica interna, a sua volta, trasporta il sangue nella vena renale a sinistra e nella vena cava a destra.

Il varicocele si riscontra in giovani tra i 15 e i 25 anni di età. Angiodisplasia embolizzazione

L’incidenza è del 15% ed è di gran lunga più frequente a sinistra (85% rispetto al 4% circa a destra) mentre solo l’11% dei casi è bilaterale.

Il varicocele è la causa più frequente di infertilità maschile. embolizzazione HCC, e di malformazione artero-venosa MAV

L’infertilità sembrerebbe la conseguenza della stasi venosa nel testicolo che provocherebbe un aumento della temperatura locale: in questo contesto gli spermatozoi sono ridotti in quantità, qualità e motilità.

Fino al 95 % dei pazienti con varicocele presenta alterazioni della spermatogenesi.La sterilità di coppia in Italia è circa il 20%. salvataggio piede diabetico

Sintomi

Senso di pesantezza allo scrotoDolore di tipo urente (non particolarmente intenso, ma continuo) in basso addome con riferimento al lato e spesso alla regione scrotale.Infertilità.Il varicocele è più spesso asintomatico soprattutto se ricompare dopo chirurgia. 

Diagnosi 

La semplice visita del testicolo e delle strutture ad esso contigue permette di fare diagnosi.

Non tutti i casi necessitano del trattamento immediato; devono concomitare altri fattori oltre al plesso venoso varicoso. Infatti è necessario sottoporsi ad ulteriori accertamenti biologici e strumentali.Con la visita si decide il grado del varicocele (classificazione di Hörner):

I GRADO: SUB CLINICO

II GRADO: VARICOCELE PALPABILE

III GRADO: VARICOCELE VISIBILE

SECONDARIO a DA PATOLOGIE COMPRESSIVE ESTRINSECHE (neoplasie) embolizzazione tumore epatico epatocarc

Fig. 1 – Tavola anatomica: testicoli e plesso venoso pampiniforme varicoso a sinistra

Altri accertamenti:

• Ecografia (con misurazione del volume testicolare)
• EcoDoppler (verifica del reflusso)
• Dosaggio Ormonale (LH – FSH)
• Spermiogramma ( esame liquido seminale)

Terapia

Tale patologia è generalmente scoperta dal paziente stesso che si rivolge ad uno specialista in urologia o andrologia.

L’indicazione all’intervento deve essere posta in base ad un insieme di considerazioni che prevedono:

• L’età
• Il grado di alterazioni dello Spermiogramma ulcera in piede diabetico angioplastica arterie di gamba per salvataggio piede diabetico
• La riduzione del volume o l’atrofia testicolare
• Se il varicocele è bilaterale
• Il grado del Varicocele
• Parametri di laboratorio alterati
• Altro…

Il primo intervento preso in considerazione quindi è l’intervento chirurgico che viene eseguito in anestesia locale dall’Urologo stesso che mediante una piccola incisione a livello sub inguinale va a legare le piccole vene del plesso pampiniforme interessato.

Se si assiste alla ricomparsa del varicocele (recidiva) il trattamento che viene proposto è la sclerotizzazione e l’embolizzazione transcatetere.

Riassumendo due sono le opzioni terapeutiche per il varicocele sintomatico:

1. la prima opzione è endovascolare mediante la scleroembolizzazione ed embolizzzazione percutanea che viene eseguita da un Radiologo Interventista
2. La seconda opzione è la legatura della vena spermatica eseguita dal Chirurgo o dall'Urologo.

piede diabetico arteriopatia
Endovascolare

L'intervento viene eseguito in un ambiente chiamato sala angiografica.

Fig. 2 – Sala angiografica: qui si svolgono gli interventi

Il paziente avverte solamente la puntura con la quale le viene somministrato l'anestetico locale per desensibilizzare la cute e il sottocute del punto scelto per l'ingresso (generalmente la regione inguinale destra).

Con la puntura della vena femorale ci si trova all'interno del sistema circolatorio venoso: da questa posizione, con l'ausilio di piccoli fili e tubicini si naviga all'interno dei vasi per raggiungere la vena spermatica da trattare.

Fig. 3 - Via di accesso percutanea·	Fig. 4 – Monitor per seguire la manipolazione degli strumenti all’interno del corpo

Si esegue quindi uno studio del distretto venoso patologico mediante l'iniezione di una sostanza (mezzo di contrasto) che permette di vedere e valutare strutture di per sé non visibili con i soli raggi X.

Durante la fase diagnostica o flebografia si studiano le vene spermatiche dei due lati in modo da eseguire una completa valutazione del circolo venoso: di fronte alla conferma di un problema di varicocele bilaterale si potranno operare i due plessi patologici nel corso della stessa seduta.

Fig. 5 – Immagini flebografiche, dopo iniezione di mezzo di contrasto all’interno delle vene spermatiche varicose e incontinenti.

Fig. 6 - Cateteri di varie forme per navigare all’interno delle vene ed iniettare sostanze

Tramite un tubicino di circa 1mm di diametro (catetere) sospinto all'interno della vena malata, si inietta la sostanza sclerosante: questa schiuma irritante rimanendo a contatto con le pareti delle vene patologiche ne determina il collabimento, la sclerosi, l'occlusione, impedendo di fatto che in futuro si assista alla ricanalizzazione delle stesse e ad una nuova dilatazione della vena.

Fig. 7 – Preparazione della schiuma sclerosante e immagini delle vene del varicocele dopo l'iniezione della schiuma

Oltre alla schiuma, per assicurare l’occlusione della vena malata, si posizioneranno alcune piccole spirali; queste sono dei filamenti di materiali vari che favoriscono la coagulazione del sangue e l’occlusione meccanica.

Fig.8 – Spirali: fili metallici per occludere la parte prossimale delle vene malate

Fig. 9 – Immagine radiografica delle spirali dopo l'embolizzazione

Sarà normale avvertire una sensazione dolorosa simile a quella che veniva riferita prima dell'intervento, ma questa scomparirà nel breve volgere di alcune ore o giorni.

Al termine della procedura il tubicino viene sfilato dall'interno della vena e si procede alla medicazione del punto di accesso. Si applica sulla cute un piccolo tampone e lo si assicura con un cerotto.

Si prescrive l'immobilità per le successive 4-6 ore.

Di solito il paziente viene dimesso il giorno successivo l'intervento e si consiglia solo qualche giorno di riposo con eventuale terapia sintomatica al bisogno.Il tasso di recidive di questo dell’intervento eseguito per via endovascolare è di circa il 5% ed un successo tecnico del 98%.

Complicanze

Nella nostra esperienza non si sono mai verificate complicanze GRAVI come l’atrofia testicolare, che pur si trova rarissimamente citata in letteratura.

Tra le complicanze definite lievi si possono annoverare:

• allergie di vario grado all’uso del mezzo di contrasto, all’anestetico, o alla sostanza embolizzante che possono essere prevenute mediante una comune terapia desensibilizzante da decidere con il Radiologo Interventista prima dell’intervento o essere curate, al momento della comparsa durante l’intervento, mediante i comuni presidi d’urgenza.
• Crisi vagale: solitamente provocata dal dolore, si manifesta con calo pressorio , “perdita dei sensi” e viene curata al momento della comparsa in sala angiografica  mediante i comuni presidi d’urgenza.
• Lieve dolore intra-addominale o scrotale dovuto all’irritazione del farmaco sclerosante. Più frequentemente si risolve in 48 ore; se si protrae potrà essere necessaria terapia sintomatica e antinfiammatoria aspecifica.
• Piccolo ematoma nel punto di accesso, che si risolve in pochi giorni.

Chirurgia

Legatura Retroperitoneale: E’ la tecnica più largamente utilizzata prevede l’incisione della cute e sottocute in fossa iliaca più spesso sinistra, come già detto. La legatura può avvenire anche in laparoscopia (tre incisioni di circa 1-2cm per inserire una telecamera con la quale si controlla il lavoro di altri strumenti.

Generalmente si esegue l’anestesia generale.

Le tecniche di legatura sono due:

• con la prima si cerca di legare, e perciò chiudere, la sola vena spermatica (Ivanissevich); in letteratura sono segnalate un 20% di recidive di varicocele.
• la seconda prevede la legatura del fascio vascolare in cui oltre alle vene si trovano i vasi linfatici (Palomo); la percentuale di successo di questa tecnica è di circa il 95%, ma non bisogna dimenticare la possibilità di insorgenza di un idrocele testicolare (raccolta liquida attorno al testicolo) in circa il 12% dei casi. I soggetti che necessitano di un intervento chirurgico per risolvere l’idrocele sono circa la metà.
• Legatura Inguinale: teoricamente aprendo il canale inguinale si dovrebbero vedere meglio tutte le vene che compongono il fascio vascolare, ma in realtà essendo molto numerose a volte risulta difficile essere molto selettivi, riuscire a legarle tutte e separarle dall'arteria. La percentuale di recidiva è più alta che nell’intervento precedente.
• Legatura subinguinale: sarebbe il trattamento con più basso tasso di recidive, ma l’intervento, il più delle volte in anestesia generale, deve essere eseguito mediante controllo microscopico.

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Linee guida (cliccare qui)   

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