Radiologia inteventistica

Autore: Dott. Cesare Massa Saluzzo

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La Radiologia Interventistica è la chirurgia del XXI° secolo.

Il Radiologo dopo 5 anni di tirocinio diventa specialista della lettura di immagini prodotte da apparecchiature come l’ecografo, la tac, l’angiografo, ecc.xenical costo en usa. Queste immagini oggi sono sempre più simili agli organi e agli apparati oggetto di studio e il Radiologo è in ogni caso in grado di interpretarle meglio di qualunque altro specialista.

Le immagini o i filmati che si possono produrre utilizzando i Raggi X, gli ultrasuoni, i campi magnetici sono oggi talmente precise e definite che altrettanto precisamente il Radiologo può operare in quasi tutti i distretti corporei con accuratezza sub millimetrica, con metodiche mini-invasive e raramente con l’uso di anestesia generale.

Ecco di seguito alcuni esempi di immagini radiologiche:

Fig. 1 - Immagine TAC dell’intestino, colon	Fig. 2 - Risonanza Magnetica dell’apparato circolatorio arterioso dell’addome e degli arti inferiori
Fig. 3 - Immagine angio-TAC dell’aorta addominale, dei vasi viscerali e della colonna vertebrale	Fig. 4 – Immagine TAC di vertebra con ago per biopsia prima di vertebroplastica con cemento
Fig. 5 - Angio-TAC cardiaca e delle coronarie	Fig. 6 – Apparato urinario studiato con TAC
Fig. 7 – Apparato circolatorio delle estremità inferiori

Il Radiologo Interventista quindi è un Medico, specialista in Radiologia, che opera all’interno dell’organismo senza bisogno di aprire il corpo come accade nella chirurgia e guida i suoi innumerevoli strumenti controllandoli con le stesse apparecchiature con cui produce immagini.

Gli interventi si svolgono in ambiente del tutto simile ad una sala operatoria classica: nella sala angiografica c’è un lettino su cui viene fatto accomodare il paziente; questo viene spostato sotto  uno strumento a forma di C che produce i raggi X e che, come il lettino, è dotato della possibilità di movimento in tutti i piani dello spazio. Angiografo è il nome della apparecchiatura che è in grado di produrre immagini e filmati di ciò che accade all’interno del corpo in tempo reale.

Fig. 8 – Sala angiografica: qui si svolgono gli interventi

Il Medico Radiologo superspecializzato in Interventistica esegue operazioni in quasi tutti gli organi ed apparati del corpo controllando la sede dell’intervento anche mediante strumenti che producono immagini (ecografo con ultrasuoni, angiografo con fluoroscopia…), utilizzando delle vie di accesso percutanee poco invasive cioè della dimensione di una punta di matita e introducendo microstrumenti la cui manipolazione viene seguita a distanza su un monitor.

Fig. 9 - via di accesso percutanea	Fig. 10 – Monitor per seguire la manipolazione degli strumenti all’interno del corpo

La Radiologia Interventistica, che è stata riconosciuta come vera specialità negli USA nel 1992, è ormai una pratica consolidata da circa 25 anni. Dapprima riservata a circostanze particolari, soprattutto quando altre metodiche chirurgiche tradizionali erano controindicate se non addirittura dannose, oggi è entrata nei protocolli usuali per la cura di tante malattie.

Tutte le zone anatomiche accessibili sotto controllo d’immagine e con materiale da “navigazione interna” possono beneficiare di un trattamento mini-invasivo.

Il continuo aggiornamento del Radiologo Interventista e il dialogo con i Colleghi di altre specializzazioni che inviano pazienti ai trattamenti mininvasivi dopo la loro visita medica o chirurgica preliminare, sono i comportamenti più deontologicamente corretti per mantenere alto il livello professionale dell’equipe: infatti i campi di applicazione della Radiologia Interventistica sono in continuo divenire e ciò impone il dialogo e l’aggiornamento (ndr).

Tra i campi di applicazione della Radiologia Interventistica va menzionato l’ambito Ortopedico (vertebroplastica, radiofrequenza, trattamenti discali, cementoplastica…), Oncologico (radiofrequenza, chemioembolizzazione epatica, embolizzazioni, drenaggi biliari), Genito-Urinario (protesi urinarie, trattamento endovascolare mediante embolizzazione dei fibromi uterini, trattamento varicocele pelvico o di quello maschile).

Uno degli apparati in cui le tecniche in possesso del Radiologo Interventista hanno avuto la loro massima applicazione ed evoluzione e sono diventate il gold standard nel risolvere le patologie è quello vascolare: 

Fig. 11 – Apparato circolatorio arterioso e venoso

l’angioplastica che è l’intervento più noto sull’apparato vascolare venne eseguito per la prima volta il 16 Gennaio 1964 dal dott. Charles Theodore Dotter all’Ospedale Universitario dell’Oregon.

Fig. 12 – Il Radiologo Dott. Charles Theodore Dotter

La prima paziente sottoposta ad angioplastica, cioè “all’allargamento” di un’arteria ristretta, fu una donna di 82 anni con dolore e ulcera gangrenosa che non guariva alle dita al piede sinistro. Tutti i Medici che l’avevano visitata raccomandavano l’amputazione, ma lei rifiutò.

Quasi 50 anni fa Dotter aveva capito un concetto apparentemente banale, ma tutt’oggi di grandissima attualità: se in pazienti dabetici con ulcere al piede non cerchiamo di riaprire le arterie delle coscia, della gamba e oggi, grazie all’evoluzione tecnologica e dei materiali anche le arterie del piede utilizzando tecniche mininvasive, quella gamba subirà un decadimento progressivo fino ad amputazioni anche molto estese (ndr).

Fig. 13 – Piede con ulcere gangrenose causate da distrurbi circolatori tipici del paziente diabetico

Dotter trovò un corto restringimento dell’arteria femorale superficiale sinistra (l’arteria a livello della coscia che porta il sangue al piede) sulla quale testò il suo catetere per dilatare: già al termine della procedura scomparve il dolore al piede. La signora morì tre anni più tardi per infarto del miocardio, ma ancora camminava sui suoi due piedi.

Fig. 14 – Angiografia
A: restringimento dell’arteria femorale superficiale
B: immediatamente dopo angioplastica;
C: 3 settimane dopo

La maggior parte delle malattie vascolari (arteriose e venose) può essere affrontata e curata senza incisioni sulla cute al contrario di come avviene per eseguire interventi chirurgici con tecnica classica, ”a cielo aperto”, come ad esempio per il by-pass.La via endovascolare, anche detta mini-invasiva, ci permette di andare all'interno del corpo ed in particolare all'interno di arterie e di vene, entrando tramite un piccolo foro (circa 1 mm) sulla cute. Il sito di accesso può essere eseguito in vari punti del corpo previa anestesia locale.

Fig. 15 – Paziente coperto con telo sterile pronto per eseguire l’esame angiografico 

Attraverso questo buco, senza che il paziente avverta alcuna sensazione, l’Operatore (angiografista) introduce i suoi strumenti: fili (guide); tubicini (cateteri), palloncini di varie forme e dimensioni ed altri dispositivi che servono a ripristinare il normale flusso di sangue all’interno dei vasi.

Fig. 16a-b-c – Fili guida, palloncini per dilatare e stent per eventualmente sostenere la parete dei vasi 

L’Angiografista o Interventista vede i propri strumenti all'interno dell'apparato circolatorio grazie ai raggi X (scopia e grafia) e studia i problemi dei vasi iniettando al loro interno una sostanza che li rende visibili.

Fig. 17 – Radiogramma dell’addome e schema anatomico dell’aorta, il principale vaso dell’addome

Fig. 18 – Radiogramma dell’addome e immagine dell’aorta addominale visibile perché resa opaca dal mezzo di contrasto iniettato in essa tramite un catetere durante l’angiografia.

Fig. 19a-b-c – Immagine angiografica delle arterie della gamba con evidenza di un lungo restringimento dell’arteria principale della gamba (a), la sua dilatazione con un palloncino (b) e il risultato finale (c).

Fig. 20 – Fotogramma che rappresenta un tubicino all’interno di una fittissima rete metallica di forma cilindrica (stent) e la parte terminale del vaso che si biforca.

Fig. 21 – Fotogramma di una sequenza angiografica in cui si apprezza un filo sul quale si vede un cilindro grigio scuro (palloncino) che serve a dilatare uno stent impiantato in una protesi vascolare in paziente dializzato

Durante l’esame diagnostico chiamato angiografia il Medico Operatore ha la conferma di un problema di natura vascolare che era stato sospettato durante la visita del paziente ed era stato precedentemente indagato con esami radiologici come l'ecografia Doppler, la TAC e/o la Risonanza Magnetica.La malattia vascolare più comune è Ateriosclerosi: è estremamente diffusa e causa la perdita di elasticità delle arterie, la deposizione di materiale sulla loro parete, la riduzione del calibro del vaso colpito e - nei casi più gravi - anche la sua occlusione. Nella parete dell'arteria si ha infiltrazione di grasso e calcificazioni, con la formazione di placche che impediscono il corretto scorrimento del sangue.

Fig. 22 -  Placca aterosclerotica

Quando l'arteria è malata la conseguenza sarà la sofferenza del distretto corporeo dove il flusso di sangue è diretto: ad esempio se il danno è delle arterie che portano il sangue al cervello (carotidi e vertebrali) si potranno avere ripercussioni sulle funzioni cerebrali (ictus, emorragie…); se il danno è alle arterie coronarie si potranno avere sintomi come l’angina (dolore al petto) o un vero e proprio infarto del miocardio; se il danno è delle arterie delle gambe è evidente che si potranno avere sintomi come la claudicatio o il dolore durante la deambulazione, il dolore a riposo, perdita di tessuto, le ulcere ecc.

Alcune categorie di pazienti sono più a rischio di altre nello sviluppare problemi vascolari: ad esempio i soggetti con diabete specie se trascurato e scompensato, i pazienti dializzati, i fumatori e i pazienti ipertesi. Differenti problemi per differenti distretti corporei.

Il restringimento o l’occlusione di un’arteria può essere risolto mediante l’esecuzione di un una angioplastica.

Le arterie oltre che restringersi possono anche dilatarsi e presentare i cosiddetti aneurismi.Gli aneurismi possono andare incontro a rottura con conseguenti emorragie (fuoriuscita di sangue). Si possono eseguire interventi mininvasivi con tecnica endovascolare anche per trattare questi problemi.

Fig. 23 a, b – Tavola anatomica della sede di un aneurisma cerebrale e schema di trattamento endovascolare dello stesso mediante il rilascio di spirali a riempire il suo interno (embolizzazione dell’aneurisma)

Fig 24 – Aneurisma cerebrale visto durante l’angiografia diagnostica prescritta dopo una risonanza magnetica dell’encefalo.

Fig. 25.a Angiografia cerebrale dopo aver riempito l’aneurisma di materiale per evitarne il sanguinamento	Fig. 25.b Angiografia nella quale si osservano i vasi cerebrali senza più l’immagine dell’aneurisma della figura 24	Fig. 25.c Gomitolo di fili chiamate spirali, per interventi di embolizzazione di aneurisma cebrale

Esiste poi il capitolo delle malformazioni vascolari arteriose siano esse congenite o acquisite (angioma, MAV.. ) e quello dell’insufficienza venosa che provoca ad esempio ben note patologie come le varici degli arti inferiori o il varicocele maschile e il meno noto, ma altrettanto importante capitolo riguardante il varicocele pelvico femminile e il dolore pelvico che ne deriva.

Nuova frontiera dell’Interventistica Endovascolare e oggetto di studio è l’Insufficienza Venosa Cerebro-Spinale nella quale come possibile terapia coadiuvante viene proposta la dilatazione degli ostacoli o delle malformazioni delle vene che drenano il sangue dal cervello e dal midollo.

La Radiologia Interventistica ha quindi alcuni vantaggi che la contraddistinguono:

• La quasi totalità dei casi (95%) viene eseguita con una semplice anestesia locale
• Quasi assenza di dolore intra e postoperatorio.
• Richiede tempi di ricovero estremamente brevi e in alcuni casi può essere effettuata anche in regime ambulatoriale con ridotta assenza dal lavoro: tempo di riabilitazione breve, costo sociale basso.
• Le tecniche di Radiologia Interventistica sono considerate mini-invasive in quanto in più del 90% dei casi vengono eseguite per via percutanea, senza necessità quindi di tomia, ovvero di esposizione chirurgica dell'organo da trattare.
• I rischi della metodica, rispetto alla chirurgia, sono decisamente inferiori e, in buona parte dei casi, trascurabili: non traumi alle strutture adiacenti da manipolazioneo da aderenze postoperatorie, no cicatrici sul corpo.
• Mortalità e morbilità ridottissime.

Gli svantaggi della R. I. sono sostanzialmente riconducibili a:

• Necessità frequente dell'uso di metodiche a raggi X per la guida e il controllo delle procedure, con esposizione al paziente e in parte all'operatore (va peraltro considerato l’altissimo livello tecnologico raggiunto dalle ditte produttrici di apparecchiature angiografiche in termini protezionistici e che l’esposizione del paziente è sporadica).
• Uso di mezzo di contrasto intra-arterioso o intra-venoso.
• Operatore-dipendenza: il buon esito della procedura è legato all'esperienza dell'operatore che deve dimostrare di avere eseguito migliaia di cateterismi/interventi.

Radiologi Interventisti – Il segreto meglio custodito in medicina

Trattamenti moderni e mini invasivi sono disponibili per molte malattie, ma solo pochi pazienti sanno di poter chiedere di questi o cercano una seconda opinione da un Radiologo Interventista.

Storicamente i Radiologi Interventisti sono stati degli specialisti tra gli specialisti con i quali i  Pazienti non avevano contatto diretto anche se ad essi venivano inviati e da essi operati.

Poiché la chirurgia è stata l’unico trattamento disponibile per molti anni, molti Medici di Medicina Generale inviano i loro Pazienti ai Chirurghi e solo a Loro fanno riferimento per le possibili opzioni terapeutiche.

Questa situazione potrebbe cambiare in futuro ed i Pazienti potranno essere inviati in prima battuta dal Medico in grado di offrire la soluzione terapeutica meno invasiva, ma nel frattempo è importante che i Pazienti conoscano le proprie opzioni.

Da:   www.cirse.org CIRSE thanks the Society of Interventional Radiology (SIR) for their kind corporation and permission regarding the use of their scientific material, edited by CIRSE specialists.

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Quaderni del Ministero della Salute - Novembre/Dicembre 2011:

Criteri di appropriatezza clinica, strutturale e tecnologica di Radiologia Interventistica

(Clicca qui)