Nuove frontiere: l'embolizzazione delle "emorroidi" sanguinanti

Autore: Dott. Cesare Massa Saluzzo

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mob. 320 0120557

MALATTIA EMORROIDARIA: TRATTAMENTO ALTERNATIVO ENDOVASCOLARE MININVASIVO

Trattamento di embolizzazione arteriosa per sanguinamento in malattia emorroidaria (2° - 3° - 4 Grado)

La maggior parte dei metodi tradizionali prevede l’azione chirurgica dall’esterno, mediante punti di sutura o legatura o mezzi fisici o iniezioni locali con tassi di complicanze variabili e dolore di più o meno lunga durata  (veda oltre).

Il trattamento di embolizzazione endovascolare invece, prevede un intervento condotto dall’interno, non doloroso, né durante né dopo, praticando un’anestesia locale della cute all’inguine o alla piega del gomito. 

L’intervento di embolizzazione viene eseguito durante una angiografia in una sala operatoria chiamata sala angiografica: la fase diagnostica dell’angiografia inizia con paziente supino coperto da telo sterile. Il radiologo interventista pratica l’anestesia della cute e del sottocute della zona soprastante l’arteria femorale (all’inguine) o soprastante l’arteria omerale (al gomito). Durante questa fase il paziente avvertirà un pizzichino e un po’ di bruciore locale. Successivamente l’operatore esegue la puntura dell’arteria scelta come accesso all’apparato vascolare e sospinge all’interno il materiale diagnostico e operatorio. Questa fase come pure la successiva non è dolorosa, l’unica sensazione provata dal paziente è un po’ di calore locale e fugace, quando viene iniettato il mezzo di contrasto che serve all’operatore per ricevere informazioni e studiare la parte malata. Lo studio infatti prevede il creare immagini delle arterie emorroidarie e la decisione di quali chiudere. Una volta ottenuta una precisa mappa di come sono fatte le arterie e quali partecipano alla malattia, mediante l’uso di un microcatetere si naviga all’interno delle stesse e si individua il punto giusto per chiudere le arterie responsabili dell’aumento del flusso o del sanguinamento: a questo punto si sospinge all’interno del microcatetere fino alla suo estremo un minuscolo filamento metallico che viene fatto uscire all’interno dell’arteria e di cui occuperà l’interno canale, chiudendola. Al termine viene rimosso in microcatetere e viene tamponato il foro cutaneo d’ingresso. Con questa procedura, molto meno invasiva rispetto alle precedenti chirurgiche e per nulla dolorosa per il paziente, si ottiene lo stesso effetto che si persegue con le tecniche chirurgiche volte alla legatura/cucitura delle stesse arterie emorroidarie (Dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD, acronimo derivante dall'inglese transanal hemorrhoidal dearterialization) Doppler guidata oppure la Dearterializzazione emorroidaria Doppler-guidata con laser (tecnica HeLP - Hemorrhoidal Laser Procedure). 

Il paziente al termine dell’intervento viene ricondotto in reparto con un bendaggio compressivo al braccio o all’inguine e viene tenuto in osservazione per al massimo un giorno.

Anche in letteratura medica è descritta l'embolizzazione delle arterie emorroidarie con l'approccio endovascolare, per lo stesso tipo di problema cioè per i sanguinamenti acuti della zona rettale, emorroidaria o intestinale in generale, ma non esiste letteratura al momento, se non aneddotica  sull’embolizzazione delle arterie emorroidarie in corso di sanguinamento cronico.

Il plesso emorroidario é formato di strutture vascolari situate nel canale anale e giocano un importante ruolo anche nel mantenimento della continenza. Quando si gonfiano e si infiammano causano la una sindrome nota con il nome di malattia emorroidaria. Nel comune parlare e nella divulgazione, spesso ci si riferisce alla malattia emorroidaria, usando il termine emorroidi.

1) ANATOMIA

Nella regione perianale sono presenti diverse arterie e vari plessi venosi, un intreccio di vasi anastomizzati tra loro (uniti tra loro).

L’afflusso di sangue al plesso è fornito dalle arterie emorroidarie superiori che originano dall’arteria mesenterica inferiore, dalle arterie emorroidarie medie e dalle inferiori che originano dalle arterie iliache interne (ipogastriche).

La fuoriuscita del sangue dal plesso emorroidario avviene attraverso il plesso emorroidario interno che scarica nelle vene emorroidarie superiori e da qui nella vena mesenterica inferiore e nella vena porta. Le vene rettali medie e le inferiori che drenano il sangue dalla parte più prossima all’ano scaricano il sangue nella vena iliaca interna, poi nella vena iliaca comune che aggetta nella vena cava inferiore.

2) COMPLICANZE

Quando la terapia medica o quella chirurgica non vengono instaurate per tempo o il paziente trascura i sintomi e non intraprende una terapia adeguata, si possono verificare conseguenze gravi che vanno dalla trombosi emorroidaria, all’anemia dovuta allo stillicidio di sangue, ai processi flebitici e lo sviluppo di ragadi anali.

3) MALATTIA EMORROIDARIA: TRATTAMENTI TRADIZIONALI

a)Trattamento conservativo

La terapia medica consiste nell’assunzione di maggiori quantità di fibre e liquidi con la dieta, assumere antinfiammatori non steroidei (FANS).

Se esiste l’indicazione all’assunzione di antinfiammatori steroidei questi non andranno assunti per più di due settimane. Possono essere utili creme locali alla vaselina o all’ossido di zinco o anestetiche come quelle a base di lidocaina e anche vasocostrittrici a base di adrenalina.

b) Procedure ambulatoriali

Generalmente sono considerate sicure, ma anche se molto raramente possono verificarsi effetti collaterali gravi, come sepsi perianale.

• La legatura elastica si attua generalmente per per il grado tra 1º e 3º della malattia. Si tratta di una procedura in cui vengono applicati elastici intorno al plesso emorroidario interno, gonfio, circa 1 cm al di sopra della linea pectinea: lo scopo è di interrompere l’afflusso di sangue tramite le arterie. Dopo circa 5-7 giorni, i gavaccioli emorroidari cadono. Se l’elastico è posizionato erroneamente si avvertirà uno spiccato dolore. Il successo di questo tipo di intervento è intorno all' 87% con complicanze nel 3% circa dei casi.
  
• La scleroterapia si attua iniettando un agente sclerosante (fenolo, scleromousse (atossisclerol) all’interno delle emorroidi pungendole  direttamente. L’iniezione casua l’atrofia immediata delle vene. Il successo tecnico a seconda delle casistiche sembra essere intorno al 70% a 4 anni.
  
• La crioterapia selettiva si attua unitamente alla legatura elastica del nodulo emorroidario: l’agente fisico determina la necrosi della zona malata e, nell'arco di circa 10 giorni porta alla necrosi e alla caduta del gavacciolo emorroidario.
• Alcune tecniche prevedono l’uso di un elettrocauterizzazione, la radiazione infrarossa, la chirurgia laser. La cauterizzazione all'infrarosso può essere un'opzione per il grado 1º o 2º della malattia.
  

Nei pazienti con grado 3º o 4º della malattia, i tassi di recidiva sono piuttosto importanti.

c) Trattamento chirurgico

Quando la terapia medica o le terapie definite ambulatoriali non sortisco effetto desirato, si ricorre alla chirurgia. Le tecniche chirurgiche sono gravate da un certo tasso di complicanze, e tra queste bisogna citare: sanguinamento, infezione, stenosi anale e ritenzione urinaria causata della vicinanza al retto dell’innervazione per la vescica che può subire danno. Sono segnalati casi di incontinenza fecale, con tassi fino al 28%.

• Si parla di emorroidectomia escissionale quando avviene l’asportazione chirurgica delle emorroidi, ed è utilizzata solo nei casi più gravi. Particolarmente significativo è il dolore post-operatorio e solitamente richiede circa 1 mese per il recupero. È il trattamento di prima scelta per pazienti con emorroidi esterne trombotiche, se effettuandolo entro le 24-72 ore.
  
• Dearterializzazione emorroidaria transanale (metodo THD, acronimo derivante dall'inglese transanal hemorrhoidal dearterialization) Si posiziona all’interno del canale anale un dilatatore e una sonda eco-doppler con la quale individuare l’arteria che porta sangue alla zona patologica. Poi le arterie vengono cucite con punti di sutura e chiuse. Il tessuto eventualmente prolassato viene riposizionato all’interno del canale e cucito a sua volta. il tasso di recidiva è leggermente alto, ma presenta meno complicanze rispetto a un'emorroidectomia escissionale.
  
• Prolassectomia con emorroidopessi, nota anche come emorroidopessi con suturatrice meccanica transanale, è una procedura chirurgica utilizzata in particolare per il trattamento di emorroidi di 2º o 3º grado. L'intervento è generalmente meno doloroso ed è associato a una guarigione più rapida rispetto alla completa rimozione delle emorroidi.
  

Tuttavia, la possibilità di recidiva di emorroidi sintomatiche è maggiore rispetto ad altri interventi ed è per questo motivo che non è consigliata per il grado 4º della malattia.

In caso di emorroidi di grado 3º avanzato la procedura di Longo è molto diffusa, ma il tasso di recidive è elevato e difficile da ritrattare

- Dearterializzazione emorroidaria Doppler-guidata con laser (tecnica HeLP - Hemorrhoidal Laser Procedure): Vengono chiusi tutti e 12 i rami responsabili dell’afflusso ematico alle emorroidi senza rischi per la parete dell’intestino in quanto la loro funzione è solo quella di trasportare il sangue ai plessi venosi emorroidari.

e) Trattamento post-chirurgico

Gli interventi chirurgici per patologie ano-rettali sono spesso gravati da un’alta incidenza di effetti collaterali (soprattutto infettivi dovuto al transito di feci e per la difficoltosa / mancata riparazione dei tessuti).