TRATTAMENTO DI UNA MALFORMAZIONE ARTERO-VENOSA / ARTERO-VENOUS MALFORMATION TREATMENT
Autore: Dott. Cesare Massa Saluzzo
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mob. 320 0120557
Fig. 1 - Malformazione Artero-Venosa arto inferiore sinistro – Left inferior leg Artero-Venous Malformation
Fig. 2 – Malformazione Artero-Venosa coscia sinistra - Left inferior leg Artero-Venous Malformation
Fig. 3 e 4 – Malformazione Artero – Venosa studiata con angio-TAC - CT-angio view of same Artero-Venous Malformation
Fig. 5 – Malformazione Artero - Venosa vista con ricostruzione 3D – 3D view of same Artero-Venous Malformation
Le Malformazioni Arterovenose (MAV) sono dei difetti vascolari congeniti ad elevato flusso con nidi vascolari anomali tra il distretto arterioso e quello venoso. Crescono infiltrando e distruggendo i tessuti circostanti, con il pericolo di sanguinamenti spontanei. Un’anamnesi e un esame obiettivo accurati sono indispensabili per la diagnosi clinica. L’ecografia e la RMN sono strumenti diagnostici di prima linea. Ma il gold standard è rappresentato dall’indagine angiografica che, oltre ad essere un elemento indispensabile per il completamento diagnostico, è anche di fondamentale importanza come atto preparatorio all’asportazione della lesione. Durante l’angiografia infatti, attraverso la “navigazione endovascolare”, si giunge nei pressi della Malformazione Artero-Venosa: con microcateteri si può andare sia all’interno del sistema arterioso che di quello venoso in modo del tutto indolore. Una volta nella posizione desiderata si possono chiudere le comunicazioni tra le arterie e le vene utilizzando differenti materiali. Questo atto ha lo scopo di ridurre al massimo il flusso di sangue all’interno della Malformazione Artero - Venosa o nel caso ideale eliminare del tutto le comunicazioni patologiche. E’ comunque un atto operatorio estremamente importante come preparazione all’asportazione della massa patologica in quanto agevola enormemente il lavoro del chirurgo che si troverà a lavorare in condizioni più favorevoli e con minor rischio emorragico.
L’embolizzazione viene eseguita attraverso un microcatetere dopo averlo posizionato il più possibile all’interno del “ nidus “ della MAV. Con materiali dalle caratteristiche varie. Si inizia sempre con materiali fluidi per poi terminare o completare l’embolizzazione anche con l’ausilio di spirali metalliche.
Fig. 6 – Esame diagnostico angiografico – Angiografic examination
Fig. 7 – Fase diagnostica – Diagnostic phase
Fig. 8 – Uno dei “Nidi” della MAV – MAV “Nidus” before embolization
Fig. 9 – Stesso “Nidus” dopo embolizzazione – Same “Nidus” after embolization
Dopo l’embolizzazione eseguita dal dott. Massa Saluzzo, in seconda giornata, la paziente viene sottoposta ad asportazione chirurgica della maggior parte della MAV della coscia. Al termine del loro intervento i chirurghi vascolari Giovanni Bonalumi e Giuseppe Mazzotta si sono detti estremamente soddisfatti di aver potuto esplorare e poi eradicare la maggior parte della massa in modo tranquillo perché in nessun momento hanno dovuto operare in emergenza a causa di improvvisi e incoercibili sanguinamenti.
Fig. 10 – Gamba sinistra in decima giornata postoperatoria – Left leg after 10 days and just after stitches removal.
TREATMENT OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS (AVMS)
Arteriovenous malformations (AVMs) are congenital vascular defects at high flow, characterised by abnormal vascular nests with poorly formed arteries and veins. As they grow, they infiltrate and destroy the surrounding tissue, conferring a high risk of spontaneous haemorrhage in those affected. Ultrasonography and an MRI scan are the first line diagnostic procedures, but the gold standard for the diagnosis of an AVM is angiography; in addition to being indispensable in the confirmation of the diagnosis, it is also of fundamental importance as a preparatory measure for the removal of the lesion. As a matter of fact, whilst performing the angiography, one reaches the AVM through endovascular means. Thus, through the use of microcatheters, one may enter either the arterial or venous circulation in a completely painless way.
Upon reaching the desired position, one can halt the communication between the arteries and veins through use of various materials. Ideally, this procedure can eliminate all pathological communications, or, at very least, significantly reduce the flow of blood within the AVM. It is therefore of utmost importance as a preparative measure for the removal of the pathological mass; it has the capacity to facilitate the surgery through the provision of favourable conditions and a significantly reduced risk of haemorrhage.
Embolization is performed through the insertion of a microcatheter as deep as is possible within the tangle of vessels composing the AVM, through which materials with various characteristics are inserted. One should always begin with the insertion of fluid agents, and finish the procedure with the aid of metal spirals.
Two days after an embolization performed by Dr. Massa Saluzzo, a patient underwent surgery in order to remove the major part of an AVM of the thigh. After performing the surgery, vascular surgeons Giovanni Bonalumi and Giuseppe Mazzotta expressed their satisfaction and content at being able to explore and eradicate the majority of the AVM in a calm manner, due to the fact that at no point did they have to work against adverse conditions or operate in urgency because of a sudden, uncontrollable bleed.
Unusual case
Qual è la sola indicazione al posizionamento di uno stent espandibile con pallone nella femorale superficiale?
La nostra unica indicazione per uno stent espandibile con pallone nella Femorale superficiale: placca molto calcifica, eccentrica e focale, residua dopo PTA normale.
Which is the only indication for a Balloon Expandable Stent in the SFA ?
Our only indication for a Balloon Expandable Stent in SFA: very short, heavy calcified and eccentric lesion.
The case of the week
June, 13rd - 2014
Double artery reconstruction for double ulcerated foot
The clinical hostory:
89 years old female
Diabetis
Hypertension
Ischemic cardiopathy
Previous endovascular intervention failed 4 months before same leg
Two ulcerated lesions: first metatarsal head and toe, and heel
Fig. 1 - Right foot: first metatarsal head and toe ulcer
Fig. 2 - Right foot: heel ulcer
Interventional Radiologists’ strategy: perform a diagnostic angiography of right leg and foot to see which arteries are occluded and plane which arteries has to be opened in order to directly feed the two lesions.
Angiographic room: local anestesia of the right groin region. Right common femoral artery puncture and 4 french introducer sheath.
Fig. 3 - Antegrade right Common Femoral Artery approach: double critical stenosis of Superficial Femoral Artery (SFA) at the proximal tract
Fig. 4 - Superficial Femoral and Popliteal Artery (SFA) aterosclerosis with multiple mild stenosis
Fig. 5 - Complete occlusion of Below The Knee (BTK) main arteries
Fig. 6 - Collateral vascularization above the ankle
Fig. 7 - Very weak Dorsalis Pedis and Plantar Arteries
Endovascular intervention starts with dilation (Percutaneous Transluminal Angioplasty) of SFA stenosis.
Fig. 8 - Balloon inflated inside Superficial Femoral Artery (SFA) on a stenosis
Fig. 9 - No flow limiting dissections after SFA Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA)
After being able to increase the flow until the origin of BTK’s vessels, we catheterize the Anterior Tibial Artery origin and we push the wire inside to re-open it.
Fig. 10 – Recanalization technique: wire loup (just outside a balloon catheter) cuts subintimal space at proximal part of Anterior Tibial Artery
Fig. 11 - Recanalization technique: wire loup cuts subintimal space at medial part of Anterior Tibial Artery
Fig. 12 - Recanalization technique: wire loup cuts subintimal space at distal part of Anterior Tibial Artery
The wire gains the lumen of Dorsalis Pedis Artey and after we dilate the Anterior Tibial Artery just recanalized we obtain a very good flow direct to the anterior lesions of the foot. Patient feels immediate pain relief.
Fig. 13 - Contrast medium injection through balloon catheter shows the lumen of Dorsalis Pedis Artery and distal arteries inside the foot
Fig. 14 - Direct blood flow to the dorsal part and toes through Anterior Tibial Artery just recanalized and Dorsalis Pedis
And what about heel ulcer? We must open the direct artery because of a still poor vascularization of that area. Target artery is Posterior Tibial Artery and Plantar Artery
Fig. 15 – Below The Knee angiogram trying to find the origin of the total occluded Posterior Tibial Artery
In such a case we use the loup technique to find the right way, to cut the intima and create a new lumen of the diseased/occluded Posterior Tibial, at least until the region of the heel.
Fig. 16 - Recanalization technique: wire loup (just outside a balloon catheter) cuts subintimal space at middle part of Posterior Tibial Artery
Our endovascular intervention is totally successful when we obtain a direct blood flow to the foot, and even better, to the lesions
Fig. 17 – Final angiogram: Below The Knee arteries regularly patent and direct blood flow to the two ulcerations
After this endovascular intervention good result, we expect the complete heal of the ulcers in three weeks, without partial amputation, and after wound care made by a specialist of our equipe.
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